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青春痘治療的方法

(一) 低糖飲食:

研究顯示胰島素會減少一種對「類胰島素生長因子-1(IGF-1)」結合的蛋白，因而促進游離的「類胰島素生長因子-1(IGF-1)」對「毛囊腺導管過度角質化」的增生作用。因為高糖飲食會增加胰島素的分泌，因而會間接使得「毛囊腺導管過度角質化」的增生作用，造成青春痘的發生。

(二) 弱酸性清潔:

(1)溫水洗臉:

  動作越輕越好，避免使用肥皂或強力清潔劑

(2)低pH弱酸性清潔:

 皮膚的pH值通常偏酸性 介於4-6之間，有個研究將受試者分為兩組，第一組是已經有青春痘的人，第二組是沒有青春痘發生的人。結果發現已有青春痘發生的那組pH 平均值為6.35±1.30，相對的沒有青春痘發生的那組pH 平均值為pH=5.09±0.39。pH值高的皮膚，可能容易會有細胞增生現象，容易促進「角質化」，以及會增進「大量皮脂分泌」青春痘發生。同時人體汗液中會分泌天然的抗菌素 dermicidin，此抗菌素在 pH 5.5 的環境下容易被激活而殺死細菌。

  一般洗面皂的酸鹼度約PH9-10，如果洗臉配方中含有醯基磺酸鈉(sodium cocoyl isethionate)更好，因為其具有極佳的洗淨力，且對皮膚的刺激性低，讓皮膚不會過於乾澀且有柔嫩的觸感，含此成分若酸鹼值在PH5~7之間，是十分適合正常肌膚使用。

(3)使用5%「過氧化苯 （benzoyl peroxide；BPO）」藥膏:

「過氧化苯 （benzoyl peroxide；BPO）」在皮膚會被代謝成「苯甲酸 (benzoic acid)」 and 「無氧自由基 (free oxygen radicals) 」。「苯甲酸 (benzoic acid)」會降低皮膚 pH值。由於過氧化苯 (benzoyl peroxide;BPO)刺激性較大，不適合大面積塗抹，可能會使肌膚過於乾燥脫皮，因此建議局部點於患處即可。

(三) 保濕:

(1) 挑選非粉刺性保濕劑（noncomedogenic moisturizer）

   由於non-comedogenic(非粉刺性)的標示在國內並沒有受到任何法律規範，為避免買到不實產品，請盡量選購有國際信譽的廠牌。

   正常的角質層排列整齊、水分飽滿，但是一旦引起了發炎反應，角質層會變得脆弱、不健康而無法發揮「鎖水」的保濕作用，因此容易失去水分，進而使角質的受損更嚴重，形成一個惡性循環。皮膚發炎的時候，伴隨著毛囊腺導管過度角質化，水分散失快，因此除了清潔外，保濕的工作更須要做好。此外，青春痘治療藥物會引起皮膚乾、癢或脫屑，做好保濕，使敏感皮膚更容易恢復健康。

圖片引用自https://www.medpartner.club

(四) 促進「角質代謝」:

(1)局部外用的A酸類藥品: 醫師處方藥

   例如杜鵑花酸(azelaic acid)及A酸 (tretinoin、isotretinoin、adapalene)，促進表皮代謝，還能抑制細菌，與抗生素一起使用會有更能產生協同效能。A酸會影響細胞分化與增生，並且藉由加速角質細胞脫落能移除異常的脫屑(desquamation)細胞，這樣使得成熟的粉刺得以被排出，也能抑制微型粉刺的形成。藉由讓皮脂腺內部毛囊周遭型態正常化的改變，造成一個不利痤瘡桿菌生長的有氧環境，以而可以增強外用藥品滲入深層皮脂腺的內部，有利於抗菌的治療效。

    使用A酸前最好做過敏性測試 (取少量在脖子上塗上約10元硬幣大小的面積，觀察24小時，如果沒有紅腫或嚴重刺痛感情況發生，就可開始使用)，建議由濃度低的開始使用，盡量不要塗抹在健康沒有痘痘或痘疤的皮膚部位。Ａ酸會有光敏感症（photosensitivity），不可以照到有紫外線的光，

尤其是陽光或有顏色的燈泡(黃色的床頭燈或霓虹燈)以避免皮膚變黑，因此建議局部外用的Ａ酸類藥品在夜間使用。

 此外，杜鵑花酸(azelaic acid)除了抗痘、去粉刺，同時具有美白及退斑的作用，因此也成為退斑美白的常用藥品。

(2) 局部外用過氧化苯 (benzoyl peroxide) 醫師、藥師指示藥品

過氧化苯是一種溶水性乳白凝膠之配方，對於患部皮膚，有強力的乾燥作用，由於本身對皮膚去角質的作用，可以讓壞死細胞脫落，避免皮膚毛囊被阻塞。

五) 抑制「皮脂分泌」過量

(1)口服A酸(isotretinoin):醫師處方藥

    A酸會抑制皮脂腺活性並抑制毛囊角化，具有縮小皮脂腺的效果，當口服A酸治療嚴重痤瘡時，症狀的改善與抑制皮脂腺活性有關。 此外A酸也有抑制痤瘡桿菌(propionebacterium acnes)繁殖的效果，同時會抑制毛囊的發炎反應。

口服A酸對於一般治療方式沒有反應的嚴重痤瘡，包括囊腫型痤瘡(acne cystica)或結節型痤瘡(nodular acne)有極佳的效果，一般的治療期間為20週。但是口服A酸禁用於懷孕(包括孕婦或在治療期間可能懷孕)的婦女、肝功能不全或異常、維生素A過高或血脂過高的病患，以及已知對本藥和其任何成分過敏者。因此服用口服A酸必須經由醫師處方才會安全。

口服A酸(isotretinoin)仿單上的使用治療建議包含

1. 嚴重痤瘡(結節型或囊胞型痤瘡，或是有留下永久性疤痕之風險的痤瘡)

2. 對全身性抗菌藥物加局部外用藥物之標準療法無法產生療效反應的痤瘡

(2)口服低劑量類固醇: 醫師處方藥

  口服類固醇有抗發炎的療效，經常被處方以短期低劑量來緩解囊腫型青春痘 (cystic acne) 的發炎反應。長期使用會增加痘疤的形成，因此不建議長期使用。

(3)賀爾蒙療法(Hormone-based therapies) 醫師處方藥

無論男性或女性, 都會分泌性賀爾蒙，男性體內大部份是男性賀爾蒙，然而女生體內不是大部份是女性賀爾蒙也有許多的男性賀爾蒙，由於男性賀爾蒙到了周圍組織之後，會經過aromatase的轉換會成為女性荷爾蒙 (男性賀爾蒙是女性賀爾蒙的前身)，因此女性血液中的性賀爾蒙仍然有許多是男性賀爾蒙(androgens)。

由於女性體內的雄性素接受體拮抗劑(androgen receptor)比男性少很多，大部份都與性賀爾蒙結合球蛋白 (sex hormone-binding globulin ;SHBG)結合而無法作用，再加上多數的男性賀爾蒙到了周圍組織之後，經過aromatase的轉換會成為女性賀爾蒙。因此只有少數的男性賀爾蒙(androgens)在女性體內具有活性。賀爾蒙療法可分為雄性素合成抑制劑(androgen synthesis inhibitors ) 例如雌激素(estrogen)以及雄性素接受體拮抗劑 (androgen receptor antagonists) 例如 spirorolactone。

PS: i )雄性素合成: 就好比說生產產品，而這個產品叫做雄性素

     ii)雄性素合成抑制: 生產產品的生產線被破壞，產品無法產出，所以指的是雄性素生成減少。

    iii)雄性素接受體: 可以想像雄性素是鑰匙而接受體是車鎖，要開車一定要用對的鑰匙開鎖。

           iv)雄性素接受體拮抗劑: 想像一下如果車子的鑰匙孔被灌入三秒膠，有對的鑰匙也開不了車。拮抗劑就如同那三秒膠一樣，堵住了雄性素與其接受體的結合，使得雄性素無法發揮作用。

A):補充雌激素(estrogen):

A-1):雄性素合成抑制劑(androgen synthesis inhibitors )

雌激素(estrogen)會減少卵巢(ovarian)及腎上腺(adrenal)的雄性素分泌，同時也對促性腺素釋素（Gonadotropin-Releasing Hormone;GnRH）調節雄性素的分泌有負向回饋的作用，因此雌激素(estrogen)可減少雄性素在體內的分泌。口服避孕藥的主要成分是雌激素（estrogen）與黃體素（progesterone）兩種荷爾蒙，當選擇口服避孕藥來治療青春痘時，由於早期的progestins的抗雄性素效果較弱效，因此一般會建議使用第三代的 progestins 例如母扶樂(norgestimate)、祈麗安(gestodene) 已知懷孕或疑似懷孕黛麗安(cyproterone acetate;CPA)，或是第四代的 progestins 例如悅己、悅姿(drospirenone ;DRSP)，因為drospirenon是spironolactone的類似物(analogue)， 因此合併使用要注意增加高血鉀症(hyperkalemia)的風險。黛麗安(Diane, cyproterone acetate(CPA) 的適應症當中關於青春痘治療，在仿單中的內容如下；

用於痤瘡的治療，應於局部治療或全身抗生素治療失敗時才可使用。因為血栓性栓塞症病及不明原因的陰道出血、已知懷孕或疑似懷孕、授乳或男性為使用禁忌，因此服用前必須經由醫師處方。

A-2):雌激素(estrogen)也可以抑制5 –alpha 還原酶(5-alpha reductase)使得睪固酮(testosterone)無法透過5 –alpha 還原酶(5-alpha reductase)轉換為更強    效的雄性素 DHT(dihydrotestosterone)。

A-3) :雌激素(estrogen)可以刺激肝臟合成「性賀爾蒙」以及「性賀爾蒙結合球蛋白 (sex hormone-binding globulin ;SHBG)」，大部份的「性賀爾蒙」都與「性賀爾蒙結合球蛋白 (sex hormone-binding globulin ;SHBG)」結合形成DHEA-S (Dihydroepiandrostenedione sulphate)，這使得游離的睪固酮(testosterone)減少而無法發揮作用。

圖片引用自 Patricia, E. Molina, Chapter 9, Female reproduction system, Endocrine Physiology 5e. Mc Graw Hill Medical.

B):口服spironolactone:雄性素接受體拮抗劑 (androgen receptor antagonists) 醫師處方藥

B-1) spironolactone是個醛固酮 (aldosterone)拮抗劑屬於利尿劑的一種，有利於改善嚴重鬱血性心衰竭( congestive heart failure)的症狀。雖然此藥並未獲得衛生主管機關核准治療於青春痘，但由於spironolactone 有腎臟額外的功用(如下圖)，其抗雄性激素的效果來自直接降低雄性素接受體(androgen receptors)及間接的減少雄性素過多症(hyperandrogenism)，臨床上會看見醫師處方spironolactone治療女性的青春痘。處方的藥品用於治療未獲得衛生主管機關核准的適應症，被稱為仿單核准適應症外的使用 (off-label use)，根據衛署醫字第0910014830的說明，醫師基於治療需要時可處方符合醫學原理及臨床藥理的藥品。

AR: androgen receptor; 17-OH-DH: 17-hydroxysteroid dehydrogenase; SHBG: sex hormone binding globulin; HbA1c: glycated haemoglobin.

圖片來自Armanini D., Andrisani A., Bordin L., Sabbadin C. Spironolactone in the treatment of polycystic ovary syndrome. Expert Opin Pharmacother. 2016;17:1713–1715

Sato et al. (2006)以每日200mg的初劑量治療139位日本青春痘患者 (116位女性及23位男性)進行 20週的治療， 116位女性之中有64位參予至研究結束，研究果顯示有100%的改善，其中有50%達到優異的療效。男性的研究再研究期間中止試驗，因為有部分男性發生男性女乳化(gynecomastia)的現象。

六) 抑制痤瘡桿菌增生

(1)使用「過氧化苯 （Benzoyl peroxide；BPO）」藥膏: 醫師、藥師指示藥品

「過氧化苯 （Benzoyl peroxide；BPO）」在皮膚會被代謝成「苯甲酸 (benzoic acid)」 and 「無氧自由基 (free oxygen radicals)」。「無氧自由基 (free oxygen radicals) 」會破壞細菌的細胞膜，抑制痤瘡桿菌持續增生，同時過氧化苯會穿透皮膚進入毛囊，抵達痤瘡桿菌（Propionibacterium acnes）滋生處，然後釋放高氧的成份，藉以攻擊殺死痤瘡桿菌，而去除面皰。由於是釋放氧給厭氧的痤瘡桿菌，因此不會有抗藥性問題。由於沒有抗藥性問題，因此在治療發炎的青春痘上效果得以持續。

(2)局部外用抗生素藥膏: 醫師處方藥

例如 erythromycin 以及 clindamycin 的藥膏對青春痘有治療效果，因為可能會發生抗藥性，因此不建議以單一療法來治療青春痘，最好能同時搭配其他抗菌藥品一起使用。

(2)口服抗生素: 醫師處方藥

  Doxycycline, clindamycin 及minocycline對青春痘治療的效果較優於tetracycline，雖然erythromycin 及 azithromycin 對青春痘有治療效果，因為erythromycin 及 azithromycin會有抗藥性產生的風險，因此應該限制使用於無法使用 tetracycline的患者(例如懷孕者或小於8歲的幼童)。 Bactar (sulfamethoxazole and trimethoprim) 則應該限制使用於無法使用 tetracycline或是難治型的患者。建議口服抗生素期間同時使用局部外用過氧化苯 (benzoyl peroxide)或A酸藥膏，停止口服抗生素也應持續以局部外用過氧化苯 (benzoyl peroxide)或A酸藥膏來治療青春痘。

參考文獻:

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6. Sato K., Matsumoto D., Iizuka F., Aiba-Kojima E., Watanabe-Ono A., Suga H. Anti-androgenic therapy using oral spironolactone for acne vulgaris in Asians. Aesthet Plast Surg. 2006;30:689–694.
7. Trivedi M.K. et al, A Review of hormone-based therapies to treat adult acne vulgaris in women, International Journal of Women's Dermatology 3 (2017)44–52
8. Patricia, E. Molina, Chapter 9, Female reproduction system, Endocrine Physiology 5e. Mc Graw Hill Medical